Espectro unipolar
1. Distimia: nos transtornos distímicos as pessoas apresentam um humor predominantemente ruim, pesado, nebuloso, por vários anos, com raros momentos de eutimia, mas sem manifestar depressão grave. Tendem a ficar bem com o tratamento com antidepressivos, sem sintomas de ansiedade intensa, irritabilidade ou euforia.
2. Depressão maior: os sintomas na depressão maior são mais graves do que na distimia e perduram por semanas, com prejuízo evidente. Os episódios depressivos tendem a ser mais longos do que nas fases depressivas do espectro bipolar. O temperamento dessas pessoas costuma ser mais rotineiro e cauteloso. O tratamento com antidepressivos é indicado. Quando a pessoa já tem distimia e ao qual se soma um episódio depressivo maior diz-se que essa pessoa tem uma depressão dupla, termo que não consta das classificações, mas que ajuda na clínica
3. Transtornos depressivos recorrentes: nos transtornos recorrentes os episódios depressivos, são geralmente de gravidade moderada, e pelo menos dois deles devem ter duração mínima de duas semanas e devem ter sido separados por vários meses sem perturbação significativa do humor.
Depressão Unipolar versus Bipolar
É muito comum classificar-se uma pessoa que apresenta sintomas depressivos como primeira alteração do humor no espectro unipolar. No entanto o fato de ainda não ter apresentado um episódio de elevação do humor não descarta a possibilidade de que não venha apresentá-lo no futuro. O que se sabe da clínica é que as depressões bipolares são diagnosticas somente depois de vários anos em busca de tratamento adequado. Estudos mais recentes têm demonstrados que entre pacientes internados pela primeira vez numa unidade psiquiátrica com diagnóstico de depressão unipolar, a metade desenvolve um episódio de mania ou hipomania nos próximos 15 anos. Isto mostra que o diagnóstico correto desses pacientes deveria ter sido de depressão tipo bipolar e não unipolar.
Diagnóstico de depressão bipolar
A depressão bipolar é um transtorno de elevada prevalência, morbidade e elevado risco de suicídio, em torno de 20%. O diagnóstico de depressão bipolar é um desafio, mesmo para o psiquiatra experiente, tendo em vista que é geralmente subdiagnosticada ou erroneamente confundida com outros transtornos depressivos, principalmente com TDM ou transtornos depressivos recorrentes. Hoje em dia se considera que de 30% a 70% dos transtornos depressivos maiores apresentam características de bipolaridade tipo II, em sua variação do espectro bipolar. A grande maioria dos trabalhos apresentados em congressos de psiquiatria ou mesmos os artigos de revistas e capítulos de livros que enfocam a depressão bipolar têm mostrado que se levam , em média, 10 anos para se estabelecer um diagnóstico correto e um tratamento adequado. Neste tempo, geralmente os pacientes estão em uso apenas de antidepressivos, o que muitas vezes agravam o problema. Este dilema é crucial quando se sabe que os antidepressivos são eficazes na depressão bipolar, mas por sua vez, potencialmente favorecem a ciclagem rápida e o processo de virada para a mania/hipomania.
A preocupação se torna maior em relação ao esquema terapêutico a ser adotado quando nos deparamos com uma depressão agitada ou quando estamos diante de uma depressão bipolar do transtorno bipolar tipo II que cursa com hipomania e episódios depressivos recorrentes., e onde encontramos também, com grande freqüência, comorbidade com álcool, abuso de substancia, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), transtorno de personalidade , bulimia, fobia social, pânico e TOC.
Características que auxiliam no diagnóstico diferencial entre depressão bipolar e unipolar.
Depressão unipolar
Surge mais tarde - depois dos 25 anos. Costuma piorar gradativamente. Não há história passada de mania e ou hipomania.
Depressão bipolar
O inicio é precoce, antes dos 18 anos. Os episódios são abruptos e se instalam numa questão de horas ou dias e costumam ser periódicos ou sazonais. Há antecedentes familiares para bipolaridade. Há presença na historia passada dos pacientes de episódios de mania e/ou hipomania ou de aumento de energia, atividade, necessidade de menor quantidade de sono e também historia de insucesso terapêutico com antidepressivos, sem associação com estabilizadores do humor, ou seja, de resistência a tratamento com antidepressivos. Encontramos nestes pacientes frequentemente sintomas de irritação, inquietação, insônia ou que já foram diagnosticados como tendo pânico, ansiedade generalizada, etc.
A historia clinica dos pacientes com depressão bipolar é permeada de instabilidade temperamental/emocional e de relacionamentos instáveis, sejam no trabalho ou pessoais.
O que mais ajudam no diagnostico diferencial entre depressão bipolar e unipolar é a historia clinica, ou seja, perguntar sobre o inicio precoce do transtorno, historia familiar e episódios de hipomania no passado, pois a hipomania não é relatada espontaneamente, pois culturalmente é até valorizada. Em geral, otimismo, dinamismo, narcisismo, extroversão, etc., em indivíduos proativos são traços de caráter supervalorizados na nossa sociedade de espetáculo e imagética. Então, um período de hipomania é visto como de bem estar, produtividade e criatividade. Por isso que quando os indivíduos se encontram negativistas, pessimistas , introvertidos, etc., ou seja, em fase depressiva é que procuram ajuda e tratamento.
Tratamento: visão geral
A partir dos dados já citados se conclui que os pacientes bipolares são bastante heterogêneos no que diz respeito ao perfil dos seus sintomas, gravidade, curso clinico e presença de comordidades psiquiátricas, por isso o tratamento deve ser individualizado. Deve se levar em conta também, no diagnostico e no esquema terapêutico a ser usado, não só as necessidades de determinados subgrupos como o das crianças, adolescentes e idosos, mas também devem se levar em conta os fatores externos relacionados aos episódios agudos, tais como rupturas na rotina das atividades diárias , mudanças no ciclo sono/vigília, eventos negativos, como perdas afetivas e profissionais, conflitos familiares, etc. Fatores psicológicos: como negação da doença, falta de insight e a ambivalência com relação à mesma e que dificultam à adesão ao tratamento devem ser pesquisados.
Tratamento Farmacológico do THB
As fases do tratamento do transtorno bipolar devem vir unidas e são: a fase aguda (maníaca, hipomaníaca, depressiva ou mista) e a de manutenção. O tratamento deste tipo de transtornos é basicamente farmacológico, e deve acompanhar-se de uma informação exaustiva sobre a doença.
Sais de Lítio
Depois de 50 anos de sua introdução na prática psiquiátrica, o lítio é reconhecido como o tratamento de eleição para a maioria dos casos de mania aguda e para a profilaxia das recorrências das fases maníaco-depressivas.
Na mania aguda, a efetividade do lítio se situa, segundo o tipo de pacientes inclusos, entre 49%, e 80%, dos casos, em alguns outros se mostra mais específico do que os neurolépticos na redução dos sintomas nucleares da mania (exaltação do humor, aceleração do pensamento e idéias de grandiosidade). Os numerosos estudos controlados confirmam a efetividade do lítio na profillacia de ambas as fases (maníaca e depressiva) do transtorno bipolar e nas manias típicas, bem como nos episódios de mania seguidos por eutimia e depressão (M-E-D).
Os pacientes com mania mista (misturada com sintomas depressivos) mania disfórica (com marcada irritabilidade) e nos cicladores rápidos (aqueles com mais de quatro ciclos num ano) não respondem tão bem ao lítio; para esses pacientes, o divalproato (ácido valpróico/valproato) ou a carbamazepina podem constituir-se em uma melhor indicação. Tendo-se em conta a estreita faixa terapêutica, bem como as variações na excreção do lítio, a monitorizacão periódica de seus níveis séricos, é necessária, mas deve ser mais freqüente no início do tratamento ou quando as doses forem alteradas ou a qualquer momento, desde que tenha indícios ou suspeita de intoxicação por lítio. Sempre devem fazer-se a dosagem do lítio 12 horas depois da última tomada. Em geral, dosificam-se os níveis séricos, cinco a sete dias depois do início de seu uso (quando o lítio atinge seu “steady state”), depois a cada sete ou 14 dias, passando ao controle posterior a cada dois ou três meses, nos primeiros seis meses, e a cada quatro ou, pelo menos, a cada seis meses, na fase de manutenção. Os níveis recomendados ao tratamento localizam entre 0,6 mEq/l a 1,2 mEq/l. O teto mais alto (1,2 mEq/l) é reservado para os estados agudos.
Para a manutenção, as doses entre 0,6 mEq/l e 0,8 mEq/l são geralmente suficientes, tentando manter o paciente em doses menores para profilaxia (alguns pacientes respondem bem com 0,4 mEq/l, já outros, eventualmente precisam de doses maiores do que 0,8 mEq/l). Em geral, o tratamento começa pela noite com 300 mg, aumentando-se gradativamente as doses até atingir os níveis séricos desejados, levando-se em conta a tolerabilidade do paciente e os efeitos colaterais.
Devem fazer-se a dosagem dos hormônios tireoideanos a cada seis ou doze meses, bem como o monitorizacão da função renal. O carbonato do lítio está disponível, no campo da psiquiatria, em comprimidos (carbolitium) de 300 mg e preparados de liberação lenta (carbolitium CR de 450 mg). Os preparados convencionais têm seu nível sérico máximo atingido dentro de uma hora e meia a duas horas; os preparados de liberação lenta atingem seu pico dentro de quatro a quatro horas e meia. O lítio é excretado quase completamente pelos rins, com meia-vida entre 14 e 30 horas. As preparações convencionais podem administrar-se em duas tomadas diárias, podendo as de liberação lenta ser tomadas em dose única, geralmente à noite (nesses casos, os níveis séricos da manhã estão aumentados em 30%). Usando-se doses maiores, mesmo o de liberação lenta, comummente se usa em duas tomadas diárias. Antes de começar o tratamento, o paciente deve ser avaliado pelo exame físico geral e por exames laboratoriais que inclui: hemograma completo; eletrólitos (Na+, K+); e avaliação da função renal (uréia, creatinina, exame de urina tipo I) e da função tiroideana (T3, T4 e TSH). Em paciente com mais de 40 anos ou com antecedentes de doença do coração, recomenda-se pedir eletrocardiograma (depressão do nodo sinusal e alterações da onda T podem parecer devido ao lítio, e é conveniente obter um traçado inicial para a comparação posterior).
Como o lítio freqüentemente acarreta polidipsia e poliúria deve-se também solicitar a dosagem de glicemia antes de sua introdução. Às vezes, o diabetes mellitus pode passar desapercebido; e o psiquiatra julga que a polidipsia e a poliúria são devidos, exclusivamente, ao diabetes insípido produzido pelo lítio, quando, realmente, o primeiro também pode estar presente.
As queixa mais comuns relatadas aos efeitos colaterais com relação ao uso do lítio são: sede, poliúria, tremores; ganho de peso; sonolência/cansaço, diarréia, azia; náuseas; fezes amolecidas, bem como a sensação de peso nas pernas e fadiga, desaparecendo com o tempo. A diarréia e os tremores rudes aparecendo tardiamente no curso do tratamento, podem indicar intoxicação e pedem avaliação imediata. Dentre os efeitos colaterais tardios do lítio, os mais comuns são sobre a tiróide e merecem atendimento particular; pois o desenvolvimento de um hipotiroidismo, clinicamente significativo ocorre em até 5% dos pacientes (em alguns casos, chegando ao bócio). Quando as elevações do TSH chegam a 30% dos casos, é necessário muitas vezes o uso de hormônios tireoidianos (mais normalmente T4), porém é desnecessário a interrupção do uso do lítio, a não ser nos casos que não respondem ao hormônio, aí o médico precisará mudar para outro estabilizador do humor. O lítio pode aumentar os níveis séricos de cálcio, e a associação com anormalidades das paratireóides pode correr, ainda que mais raramente. Outros efeitos são: edema; acne; piora do psoríase; tremores (eventualmente em pacientes tratados também com beta-bloqueadores); e ganho de peso de importância (25% dos pacientes com uso do lítio se tornam obeso), por isso, nunca será demasiado insistir precocemente nos cuidados que paciente deverá ter com a dieta e a prática de exercícios físicos). As intoxicações pelo lítio costumam ocorrer com concentrações séricas acima de 1,5 mEq/l, e podem ser precipitadas por desidratação, dietas hipossódicas, alterações na excreção renal ou interação com outras medicações que aumentam seus níveis séricos (antiinflamatórios, diuréticos etc.). Constituem sinais e sintomas da intoxicação pelo lítio: sonolência; tremores mais rudes; hiper-reflexia; ataxia; visão turva; fala pastosa; arritmias do coração; e convulsões. Recomenda-se a estrita monitorização dos níveis séricos. As interações medicamentosas podem aumentar os níveis séricos do lítio, como a que ocorre com carbamazepina e diuréticos antiinflamatórios não esteróides. Os neurolépticos podem potencializar o aparecimento da síndrome extra piramidal e nos casos de lipemia muita elevada pode ocorrer também síndrome cerebral orgânica. Os antidepressivos (em especial os triciclicos) podem causar mudança para a fase maníaca em pacientes bipolares, mesmo com o uso concomitante de lítio. Ademais os antidepressivos podem propiciar o aparecimento de ciclos rápidos ou episódios mistos.
Em resumo: do ponto de vista farmacológico, o lítio continua sendo o fármaco de eleição no tratamento do paciente maníaco, ainda que em alguns países, como E.U.A, está sendo deslocado pelos anticonvulsivantes, sobretudo pelo valproato. No entanto, em casos de mania severa onde se precise de um alívio sintomático rápido, há que considerar utilizar um tratamento coadjuvante, tradicionalmente neurolépticos ou benzodiazepinicos.
Pedro Carlos Primo
E-mail pcprimo@telepsi.med.br
Site: www.institutotelepsi.med.br
Dom 09 Nov 2008, 16:48